叙事医学如何更好地诊疗治病大健康观察·聚焦叙事医学①

随着生物医学模式向人性化医疗服务模式的转变，医疗团队不仅要对患者的痛苦做出反应，还要对他们的心理给予足够的关注。叙事医学的概念在国内很多医院已经推行了很多年，其中一项就是倾听患者的声音，写叙事病历，也叫“平行病历”——用非技术语言描述患者的故事和经历。

显然，这样的做法可以加深医患之间的互信。那么，叙事医学在中国能否实现可持续发展？能改变什么？本报记者采访了北京中医药大学东直门医院常务副院长尚，请他回答问题。

再现疾病故事，反思医疗行为。

记者:叙事医学的概念是西方学者提出的。能详细解释一下它的内涵吗？它的本质是什么？中医有相应的概念可循吗？还是有什么传统作为中国接受这个概念的基础？

尚:叙事医学是由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦(Rita Cullen)首先提出的。通过医生对患者疾病故事的关注，对所见所闻进行反思和再现，与患者及家属产生信任和共情。

叙事医学和中医有很多相似之处。中医的理论基础是天人合一的整体观和辨证论治相结合。中医以整体观看待疾病的发生、发展和转归，通过望、嗅、问、切，收集丰富的诊疗信息，包括涉及“无形叙事”和“有形叙事”的眼、身、语全方位交流，充分了解患者的情绪和社会环境因素，以指导中医临床个体化诊疗实践。叙事医学是通过了解患者的生物、心理和社会因素来了解患者的病情和诊疗过程。它以病人为中心，强调对病人的同理心。

叙事医学的一个重要实践是平行病历——医生用非技术语言记录患者的发病经历和诊疗过程，强调患者个体的独特性和医生在此过程中的共情和反思。

中医病案也是医生自身诊疗思维的反映和提升过程，一般包括诊疗全过程、疗效分析、预后和预后，以及对患者生活经历、社会环境、人际关系、情绪状态的记录和描述。

所以，叙事医学虽然是西方学者提出的一个概念，但在中医漫长的发展过程中，两者在形式和概念上的作用是一致的。对于中医学者来说，在他们的诊疗实践过程中，也不同程度地践行着叙事医学的理念。

叙事医学涉及诊疗的全过程。

记者:叙事医学是单纯的给患者精神安慰吗？跟诊疗技术和药物应用有什么关系？

尚:叙事医学不仅仅是在心理上安抚患者，还涉及到诊疗的全过程。在诊疗过程中，医生和患者需要密切配合，解决患者面临的叙事困境。对此，叙事医学学者提出了六个原则——获取、提问、访问、评估、应用和辅助。

通路，即医生需要获取足够的信息，了解患者的顾虑。而患者希望得到答案的问题，都在他们的故事里。因此，医生在诊断过程中，可以在诊疗中加入合理的问题，做出明确的诊断，但不能忽视或贬低患者的叙事困境。在制定治疗方案时，医生需要遵循叙事线索，让患者明确自己愿意考虑的治疗方法。要了解患者关心的叙事基础，让患者把故事讲在该讲的地方。

提问，即根据患者的关注点，医生认为无论是叙事还是临床都要问适当的问题。医生需要与患者合作，将他们的困境重新描述为一个临床问题。但需要注意的是，医生往往会关注以疾病为导向的替代指标，比如糖尿病治疗中的糖化血红蛋白，常用于评估糖尿病的治疗效果。但对于患者来说，他们关心的结局指标可能是死亡率，也可能是生活质量。患者关心糖化血红蛋白，医生也经常告诉他们这个指标的重要性。所以医生提问的时候，要关注患者最关心的问题。最后，通过对诊断性问题和治疗性问题的格式化，他们应该进一步寻找证据，以做出明确的诊断或为患者提供适当的治疗。

应用，即将信息应用于临床。需要注意的是，诊断是由医生决定的，而不是由检查决定的，所以需要考虑检查措施的敏感性和特异性。另外，检测结果阳性不一定有病，检测结果阴性也不一定没病。在治疗方面，不同研究报告的结局指标不同，有的是患者报告的结局，更多的是疾病导向的结局。要选择与疾病最相关、患者最关心的结局指标。将信息应用于临床也有叙事内涵，因为基于证据做出临床决策会直接影响患者接下来的行动。用叙事的话来说，这是一个转折点。把这些证据运用到临床问题上，就是一种铺垫，医患建构的叙事就出现了。

辅助，即辅助患者做决定。这是一个叙事和证据融合的过程。在诊断的过程中，医生将证据引入到以护理为中心的护理中，并将数据嵌入叙事情境中，这使得患者更容易理解证据与他们的故事是如何相关的。这将从患者的角度产生问题，并帮助医生了解如何以对患者有意义的方式呈现信息。在治疗决策中，医生向患者传递风险信息，向患者解释不确定性，并通过使用肢体语言、风险叙事和讨论治疗方案的不确定性，使不确定性个性化。因此，证据可以在叙事框架中被本地化和语境化。

减少医疗资源和研究经费的潜在浪费。

记者:您能介绍一下目前叙事医学在中国的传播情况吗？具体到东直门医院，如何融入医院的日常运营？

尚:叙事医学在中国越来越受到重视。国内一些有条件的医院的姑息医学中心是一种很好的实践叙事医学的方式，但由于跨学科人才、政策、福利等诸多条件的限制，发展相对缓慢。近年来，一些医疗集团成立了叙事医学分支机构，这将促进叙事医学在更大范围内的应用。

2017年6月29日，北京中医药大学东直门医院举办了叙事医学与中医平行病历建设研讨会，中医叙事医学实践开始。此外，我们团队还将叙事医学和循证医学应用于临床研究的许多方面，如构建医患平行病历、设计医患临床试验方案、构建医患共同决策模型、构建临床研究核心结果指标集等，为叙事医学的应用提供了一些范例。

记者:你认为叙事医学最大的价值是什么？应该如何进一步推广？应该注意避免什么样的误区？

尚:叙事医学最大的价值在于减少医疗资源和研究经费的潜在浪费。叙事医学在临床实践中的应用，不仅可以帮助患者选择最佳的治疗方案，还可以帮助一些经历过叙事困难的患者通过叙事解决他们的问题，从而节省一些医疗资源。在临床研究中应用叙事医学，开展以病人为中心的研究，可以保证研究结果是病人最大程度关心的结果，而不是医生认为对病人有利但可能增加病人负担的结果。

目前，我国应大力开展叙事医学的研究和实践。2022年8月，国家医药产品管理局药物评价中心发布了与以患者为中心的临床试验相关的三项指导原则，以征求公众意见，支持叙事医学的应用。而叙事医学的做法势必会增加医疗负担，因此需要减少医务人员的非医疗工作，并给予一定的激励。

在应用叙事医学的过程中，从业者需要注意的是，叙事医学不仅仅是写平行病历，更重要的是鼓励和安慰患者，改善医患关系。而是要贯穿诊疗始终，用一种可以接受的方式解决患者最关心的问题。